Inscription au trail du four à chaux 2018

 



Nom :

Prénom :

Sexe :

Distance :

Année de naissance :

Adresse mail :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :


Licencié :
oui     non


Fédération :
FFA     FFTri     Autre


Club :

Numéro club FFA ou FFTri :

Numéro de licence ou Pass Running :

Piece jointe (copie de licence pour les licenciés, certificat médical de moins d'un an pour les non licenciés) :

Mode de réglement
Je règle : pour le 26 km la somme de 14 euros " "pour le 11 km - 12 euros" "1 et 2 km (gratuité).
Si vous choisissez le mode "Virement", vous devrez cliquer sur "coordonnés bancaires" dans le mail que vous recevrez dès la fin de votre inscription. * :

  En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et dégage les organisateurs de toutes responsabilités, pour tous dommages subis ou causés par moi-même avant, pendant ou après l'épreuve. *